Nama *
Name *
Alamat
Address
No Telepon*
Phone Number*
Email *
Nama / Inisial *
Name / Initial *
Umur *
Age *
Tahun / Years *
Bulan / Months *
Tinggi Badan / Height (cm)
Berat Badan / Weight (kg)
Jenis Kelamin *
Sex *
Tanggal Lahir *
Date of Birth *
Keluhan/Kejadian Tidak Diinginkan
Complaint/Adverse Event
Kapan keluhan / kejadian tersebut dimulai *
When did the adverse event start *
Deskripsikan kejadian tidak diinginkan * (mohon sebutkan keluhan atau efek samping yang terjadi, serta berikan hasil laboratorium atau pengobatan bila ada)
Describe the adverse event * (please mention the complaint or adverse reaction that occurred, also provide lab results or treatment if available)
Informasi kesehatan lainnya (riwayat penyakit atau tindakan medis, alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan tertentu)
Other relevant medical information (medical history or treatment, allergy, congenital disorder, under certain ongoing treatment)
Seperti apa kondisi pasien sekarang?
What is the patient condition now?
Apakah kejadian tidak diinginkan menyebabkan: (centang semua yang sesuai)*
Did the adverse event lead to: (check all that apply) *
Nama Produk
Name Of Product*
Nomor Bets *
Batch Number
Produsen
Manufacturer
Konsentrasi / Kekuatan Produk
Product Strength
Tanggal Mulai Di Gunakan *
Start Date of Used
Tanggal Akhir Di Gunakan
End Date of Used
Dosis misal. 3 X 1 tablet (500 mg) perhari)
Dosage (e.g. 3 X 1 tablet (500 mg) a day)
Kondisi Obat *
Drug Condition
Apa tujuan pemberian produk?
What was the product administered for?
Rute Pemberian
Route of Administration
Tanggal Kedaluwarsa
Expiry Date
Apakah Anda bersedia dihubungi untuk membantu Anda melengkapi data di formulir ini (bila diperlukan)? *
Are you willing to be contacted to help you complete this form (if necessary) ? *
Sudahkah melaporkan kejadian tidak diinginkan ini kepada BPOM?
Have you reported this adverse event to BPOM?
Upload File Pendukung (Anda Bisa Mengupload Lebih dari Satu File )
Upload Supporting Files (You Can Uploaded More Than 1 File)
Admin