Nama Penggguna Produk*

User Name Product*

Kategori Keluhan

Complaint Category

Jenis Pelanggan

Customer Type

Nama Pelapor (personel / instansi) *

Reporter Name (personnel/agency) *

Alamat

Address

No. Telepon/Fax *

Telephone/Fax No. *

Nama Produk *

Product Name *

No. Bets

Batch No.

Tanggal Kadaluarsa

Expire Date

Tanggal Pembelian

Buying Date

Jumlah yang dikeluhkan

Amount Complained

Jumlah contoh

Example Amount

Kondisi Pemakai dan Produk

User and Product Condition

Deskripsi Keluhan (Termasuk tindakan awal dan tindak lanjut awal yang diambil) *

Complaint Description *

Upload File Pendukung

Upload Supporting Files